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공 로 금 지 급 대 장

??????????????????????????????????????????

 

 

No.

공상퇴직또는

순직자인적사항

성 명

 

생 년 월 일

19 . . .

주민등록번호

-

소 속

 

직 무 명

 

재 직 기 간

19 . . .부터

19 . . .까지

부상또는사망일

19 . . .

공상퇴직또는순직결정일

19 . . .

재 해 사 항

 

가 족 또 는

유 족 사 항

관 계

성 명

생 년 월 일

직 업

관 계

성 명

생 년 월 일

직 업

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

수 급 권 소 멸

19 년 월 일

일 시 위 로 금

년 월 일

주 소

지급제한사유

 

지 급 일

지 급 액

19 . . .

 

19 . . .

 

19 . . .

 

19 . . .

 

생 계 보 조 비

 

 

지 급 사 항

지 급 일

지 급 액

수 령 자

수령일

비고

지 급 일

지 급 액

수 령 자

수령인

비고

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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