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Index & Contents

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[목차]

 

Ⅰ. 자료수집

1. 일반적 정보

2. 건강력

3. 신체검진

4. 발달력

5. 가족력

6. 정신상태 검사

7. 정신사회적 사정

8. 임상병리 결과

9. 임상심리 결과

10. 의학적 진단 및 치료계획

Ⅱ. 간호과정

1. 망상적 사고와 관련된 사고과정 장애

2. 병식결여와 관련된 비효율적 대응

3. 보행 시 부적절한 자세, 노화에 따른 신체 변화와 관련된 낙상 위험성

 

 

 

1. 일반적 정보

Residual Schizophrenia와 mild depressive episode가 있어 20xx년 8월 7일 본원에 2번째로 입원함. 입원 시 언니와 여동생과 응급실로 걸어서 입원하였음. 환자의 주 호소는 불안과 불면이었으나 피해망상, 과대망상 등의 사고장애 증상이 보임. 병인식이 전혀 없음. ○○원에서 15년간 생활하였으며 남동생이 있는 회사에서 청소를 하며 생활했음. 남편과 이혼하였고 환모 치매 수발과 임종을 지켰으며 여동생과 생활하며 라이벌 의식을 느껴 스트레스를 많이 받았음. 평소 고혈압과 고지혈증이 있었으나 본원에 입원 후 고혈압 징후는 많이 보이지 않고 오히려 저혈압 징후가 보임. 2~3년전 심장질환으로 ○○대학교 병원에서 Stent 시술 받음. 2000년부터 배회하는 모습 보였으며 40여년 전에는 Chronic Schizophrenia 진단 받았었음. 최근 본원 00병동에서 생활하며 부적절한 이야기를 많이하고 피해망상, 과대망상 등의 사고과정 장애가 더 심해지는 양상을 보임.

 

2. 건강력

① 현병력

․ 의학적 진단명 : Residual Schizophrenia

․ 주호소(Chief complain) : 불안하고 잠이 잘 오지 않고 배가 살살 아파요.

대변도 조그맣게 나와요.

․ 발병의 촉발시기 및 요인 : 40여년 전 Chronic Schizophrenia 진단 받음

환모 치매수발 및 임종, 환자의 과거력, 이혼, 여동생과의 라이벌 의식 등의 사회적 스트레스

 

[중 략]

 

[주관적 자료]

- “지금 밖에 언니가 와서 나가야돼. 언니가 내 새 옷 가져왔어. 문열어줘”

- “아버지와 언니가 왔어. 남동생도 날 불러.”

- “간호사들이 내 옷을 뺏었어. 나 집에 못 가게하려고 옷 뺏어서 물어 담가 두고...못된 것들“

- “난 수일 내로 퇴원할거야. 그렇게만 알고있어.”

- “오늘이 퇴원하는 날인데 왜 퇴원증을 안줘! 달라고! 나 집에 간다고!“

- “지금 ○○○이 나를 묘법으로 부르셔서 내가 나가야돼. 학생, 얼른 문 열어. 저 문 좀 따봐”

 

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